แบบประเมินคัดกรองผู้รับบริการ ก่อนการให้บริการ

วัตถุประสงค์ : แบบสอบถามก่อนเข้าใช้บริการสถานประกอบการ เพื่อตรวจคัดกรอง COVID-19 เพื่อให้เกิน ความปลอดภัยแก่ผู้มาใช้บริการและผู้ที่เกี่ยวข้อง แบบสอบถามนี้เป็นการประเมินตนเองเบื้องต้นเท่านั้น

ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ใช้บริการ

โปรดกรอกข้อมูลของท่าน


ส่วนที่ 2 แบบประเมิน

โปรดเลือกคำตอบที่ตรงกับตัวท่านมากที่สุด


ส่วนที่ 3 ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่

โปรดเลือกอาการที่ท่านมี